WHO vill ha omfattande global makt över pandemipolitiken – utan att definiera ’pandemi’

WHO vill att medlemsländerna ska underteckna nya avtal som skulle ge organisationen omfattande befogenheter att fastställa den globala pandemipolitiken utan ett tydligt samförstånd eller kriterier för vad som skiljer pandemier från epidemier eller endemiska sjukdomar.

Källa: Brownstone Institute, 11 april 2024

Av REPPARE

När Världshälsoorganisationens (WHO) medlemsstater förhandlar om nya avtal för att centralisera hanteringen av pandemier med en årlig budget på över 31,5 miljarder dollar, skulle det vara rimligt att anta att alla var på det klara med vad en pandemi egentligen är.

Förvånansvärt nog är så inte fallet.

Även om länderna om två månader kommer att rösta om ett nytt pandemiavtal och ändringar av det internationella hälsoreglementet (IHR) för att ge WHO omfattande befogenheter över pandemihanteringen, finns det ingen allmänt vedertagen definition av ”pandemi.”

Vilken allvarlighetsgrad krävs? Hur utbredd måste den vara? Hur stor andel av befolkningen måste vara i riskzonen?

Ett utbrott av vanlig förkylning som sprids över nationsgränser passar in på många pandemidefinitioner, liksom en upprepning av den medeltida digerdöden.

Internationella avtal ingås normalt kring ett definierbart problem, men världen är på väg att investera tiotals miljarder utan en solid grund för att förutsäga kostnader och fördelar.

Med andra ord finns det ingen tydlig överenskommelse om vad Världshälsoförsamlingen egentligen går med på.

Pandemiernas historia

När vi nu talar om en pandemi menar vi vanligtvis den globala spridningen av SARS-CoV-2 som började 2019.

Ordet framkallar bilder av tomma gator och stängda marknader, av maskerade ansikten och tysta människor som står två meter ifrån varandra.

Detta driver på den känsla av brådska som beslutsfattare för närvarande reagerar på genom att utforma nya pandemidokument.

Många dokument om förebyggande av, beredskap för och insatser mot pandemier (PPPR) antyder att dessa policyer är en nödvändig reaktion genom att hävda en 50-procentig risk för en covid-19-liknande pandemi under de kommande 25 åren eller hänvisa till de ekonomiska kostnaderna för covid-19 för att stödja påståenden om avkastning på investeringar.

Detta tillvägagångssätt är problematiskt eftersom det inte skiljer mellan de direkta kostnaderna för sjukdomen och effekterna av den mycket ovanliga responsen.

Etymologin för ordet ”pandemi” kommer från den gamla grekiska roten dêmos (δῆμος, folk, befolkning) med de relaterade ”epidemi” och ”pandemi.”

Prefixet pan- (antik grekiska πάν) betyder i allmänhet alla eller alla; Således härrör pandemi från det antika grekiska begreppet πάνδημος (av eller tillhör hela folket, allmänheten).

Termen avser vanligtvis infektionssjukdomar, även om viss användning av pandemi kan vara mer allmänt vardaglig, till exempel när man talar om en ”fetmapandemi.”

Det som skiljer pandemier (och epidemier) från endemiska sjukdomar är att de drabbar ett stort antal människor under en relativt kort tidsperiod och utöver normal förväntad livslängd.

Det som skiljer pandemier från epidemier i människors medvetande är en större geografisk spridning över nationsgränser.

Några av de värsta pandemierna i historien följde på den europeiska erövringen av Amerika och förde med sig nya patogener till en immunologiskt naiv befolkning. Sådana förhållanden existerar inte i dagens globaliserade värld.

Andra förödande pandemier orsakades av bakterier som kolera eller pest, där den senare låg bakom digerdöden på 1300-talet som utplånade kanske en tredjedel av den europeiska befolkningen.

Förbättrade sanitära förhållanden och upptäckten av antibiotika har sedan dess i grunden minskat hotet från bakterieinfektioner, som en gång var den främsta orsaken till pandemier.

Den senaste stora pandemin som världen drabbades av före covid-19 var spanska sjukan 1918. Fram till covid-19-pandemin hänvisade därför ”pandemiberedskap” nästan alltid till influensapandemier.

WHO publicerade sin första plan för influensapandemier 1999, med anledning av de första rapporterade infektionerna hos människor med fågelinfluensa H5N1.

Planen uppdaterades flera gånger, senast 2009, och definierar flera ”pandemifaser.”

Dessa är de enda pandemidefinitioner som WHO har publicerat i officiella riktlinjer och är fortfarande specifika för influensa.

Kontroversen kring svininfluensan

När WHO förklarade att H1N1-svininfluensan var en pandemi 2009, trots att den inte var allvarligare än normal säsongsinfluensa, utbröt en kontrovers om vad som definierar en ”pandemi.”

WHO:s pandemiplan har alltid fokuserat på spridningen av en ny undertyp av influensa utan krav på att den ska vara ovanligt allvarlig, men på WHO:s webbplats har en definition funnits i sex år:

”En influensapandemi inträffar när ett nytt influensavirus uppträder mot vilket den mänskliga befolkningen inte har någon immunitet, vilket resulterar i flera samtidiga epidemier över hela världen med ett enormt antal dödsfall och sjukdomar.”

Som svar på en fråga från en CNN-journalist som ifrågasatte behovet av ett tillstånd av ”enorm” allvarlighetsgrad, ändrades definitionen av pandemisk influensa på WHO:s hemsida i maj 2009, varvid frasen ”med ett enormt antal dödsfall och sjukdomar” togs bort.

Istället klargjorde den nya definitionen att ”pandemier kan vara antingen milda eller allvarliga när det gäller den sjukdom och död de orsakar, och att en pandemis allvarlighetsgrad kan förändras under pandemins förlopp.”

Även om definitionen på webbplatsen inte hade några praktiska effekter, det faktum att ändringen skedde strax innan svininfluensan förklarades vara en pandemi väckte misstankar.

I mars 2011 antog Europaparlamentet en resolution om utvärderingen av hanteringen av H1N1-influensan 2009-2010 i Europeiska unionen.

I resolutionen ”uppmanas WHO att se över definitionen av en pandemi och ta hänsyn inte bara till dess geografiska spridning utan också till dess allvarlighetsgrad.”

Peter Doshi påpekade i en artikel från 2009, ”The elusive definition of pandemic influenza”, att den tidigare definitionen på WHO:s webbplats är ett exempel på en bredare uppfattning om att pandemier är katastrofala till sin natur.

Han pekar på en annan text på WHO:s webbplats, där det anges att även i ett bästa scenario med en influensapandemi skulle den leda till 4 till 30 gånger fler dödsfall än säsongsinfluensa.

Samtidigt hänvisar WHO också till den asiatiska influensan 1957-1959 och Hongkonginfluensan 1968-1970 som pandemier, även om de inte var exceptionellt allvarliga.

Doshi hävdade vidare att ”vi måste komma ihåg syftet med ’pandemiberedskap'”, som i grunden byggde på antagandet att pandemisk influensa kräver en annan politisk respons än årlig säsongsinfluensa.

Därför hävdade Doshi och andra att ”pandemi”-etiketten av nödvändighet måste innehålla en uppfattning om allvarlighetsgrad, för annars skulle skälen bakom den ursprungliga policyn att ha ”pandemiplaner” som skiljer sig från pågående folkhälsoprogram ifrågasättas.

Denna spänning kring definitionens lämplighet finns kvar än idag. Å ena sidan framställs pandemier som katastrofala händelser eller till och med som ett existentiellt hot.

Å andra sidan nämns svininfluensan som ett exempel på en pandemi trots att den orsakade färre dödsfall än en typisk influensasäsong.

Vid sidan av svininfluensan används ofta sjukdomar som SARS-1 (severe acute respiratory syndrome), MERS (Middle East respiratory syndrome), Zika och ebola som exempel för att illustrera en upplevd ökning av pandemirisken, även om SARS-1, MERS och Zika vardera har färre än 1 000 dödsfall globalt, och ebola är zoonotiskt begränsad till de centrala och västra delarna av Afrika.

Pandemi eller PHEIC?

I ett tidigare utkast till pandemiavtalet presenterade det mellanstatliga förhandlingsorganet (INB) en särskilt specifik definition av en pandemi:

”Den globala spridningen av en patogen eller variant som infekterar mänskliga populationer med begränsad eller ingen immunitet genom långvarig och hög smittspridning från person till person, överväldigar hälso- och sjukvårdssystemen med allvarlig morbiditet och omfattande dödlighet samt orsakar sociala och ekonomiska störningar, vilket kräver effektivt nationellt och globalt samarbete och samordning för dess kontroll.”

Denna definition är mer restriktiv än de flesta befintliga definitioner av pandemier, eftersom den kräver att en patogen orsakar allvarlig morbiditet och dödlighet och sprids globalt.

Detta kan allmänt anses motivera ovanliga åtgärder för ingripande. INB förkastade dock sin pandemidefinition i det senaste utkastet till pandemiavtalet utan att ersätta den.

INB:s bortkastade och mycket specifika definition stod i kontrast till den definition som Världsbanken använde i inrättandedokumentet för Financial Intermediary Fund for PPPR (nu känd som Pandemifonden).

Där definieras en pandemi som ”en epidemi som uppträder över hela världen eller över ett mycket stort område, korsar internationella gränser och vanligtvis påverkar ett stort antal människor.”

Det nya utkastet till pandemiavtalet innehåller nu följande definition av en ”patogen med pandemisk potential”, nämligen ”en patogen som har konstaterats infektera en människa och som är: ny (ännu inte karakteriserad) eller känd (inklusive en variant av en känd patogen), potentiellt mycket överförbar och/eller mycket virulent med potential att orsaka ett folkhälsoproblem av internationell betydelse.”

Den behöver alltså inte göra någon sjuk.

Till skillnad från termen pandemi definieras ett internationellt hot mot folkhälsan (PHEIC) i IHR (2005) som ”en extraordinär händelse som bedöms … utgöra en folkhälsorisk för andra stater genom internationell spridning av sjukdomar och som potentiellt kräver en samordnad internationell insats.”

PHEIC är inte begränsat till utbrott av infektionssjukdomar utan kan även omfatta hälsorisker till följd av kemisk eller nukleär kontaminering.

Medlemsländerna är skyldiga att underrätta WHO om händelser som kan leda till en PHEIC, där man förmodligen fastställer ”extraordinär” och ”potentiellt” i ett slags generellt accepterat sammanhang.

När en varning har utfärdats sammankallas en ad hoc-beredskapskommitté vid WHO för att rådgöra med generaldirektören om fastställandet och avslutandet av en PHEIC samt utfärda tillfälliga rekommendationer till berörda stater.

Även om en kriskommitté konsulterar, inklusive en medlem från den eller de berörda länderna, ligger all beslutsfattande makt hos generaldirektören och det är upp till denne att avgöra om och i vilken utsträckning kommitténs rekommendationer ska följas.

Denna politiska aspekt är viktig, eftersom de nya ändringar som föreslås för IHR skulle göra WHO:s rekommendationer under en PHEIC, såsom gränsstängningar och obligatoriska vaccinationer, bindande för medlemsländerna.

Genom att definiera pandemier som potentiella PHEIC harmoniseras de två pågående förhandlingarna om pandemiavtalet och IHR-ändringarna.

Många kritiker hävdar att IHR-ändringarna skulle ge WHO:s generaldirektör befogenhet att enhälligt utlysa en pandemi.

Generaldirektören har dock redan befogenhet att utlysa en PHEIC enligt de befintliga bestämmelserna (även om ändringarna av IHR kan göra en sådan deklaration mer betydelsefull).

För närvarande definieras inte pandemier i de föreslagna ändringarna.

Även om det verkar logiskt att harmonisera de båda policyerna är det viktigt att komma ihåg att IHR har ett bredare tillämpningsområde och att inte alla PHEIC är pandemier.

WHO:s generaldirektör har förklarat sex PHEIC för utbrott av infektionssjukdomar under de senaste tio åren, varav den senaste var Mpox (apkoppor) 2022.

Pandemiers sjukdomsbörda

Covid-19 var den pandemi som hade det högsta registrerade dödstalet sedan spanska sjukan.

Den officiella siffran på 7 miljoner motsvarar ungefär fem års dödsfall i tuberkulos, men dödsfallen inträffade i en mycket äldre åldersgrupp.

Eftersom tuberkulosbördan hade varit stabil eller minskande före covid-19-pandemin, liksom bördan av hiv/aids och malaria (de ökar nu igen), brukar dessa sjukdomar inte betecknas som pandemier.

Globala fonden skriver dock att dessa tre sjukdomar ”inte bör betecknas som ’bara’ epidemier eller endemiska. De är pandemier som har besegrats i rika länder.” Detta är en kritisk punkt.

Belastningen av en viss patogen bestäms inte enbart av dess biologi utan av det demografiska, ekonomiska och institutionella sammanhang i vilket den sprids.

Om dessa långsiktiga sjukdomar faktiskt är de största aktuella pandemierna, är då en förhastad reaktion 2024 det bästa sättet att hantera dem?

SARS-CoV-2 ökade risken för dödsfall och allvarlig sjukdom främst för personer över 65 år, som utgör en stor och växande andel av befolkningen i rika länder.

Medianåldern i Afrika söder om Sahara är dock 18 år och endast 3% av befolkningen är 65 år eller äldre. Därför är tuberkulos, malaria och hiv/aids, som drabbar mycket yngre befolkningar i dessa länder, deras hälsoprioriteringar.

Kolera betraktades också tidigare som en pandemi när den drabbade rikare befolkningar och har nu i stort sett glömts bort i hög- och medelinkomstländer.

Samtidigt orsakar kolerabakterien fortfarande utbrott på platser som Haiti där människor har dålig tillgång till rent vatten och sanitet.

Det är mycket viktigt att göra rätt. Genom att fokusera på pandemier med relativt låg sjukdomsbörda som drabbar hela planeten, inklusive rika befolkningar, flyttar vi oundvikligen fokus från sjukdomar med hög sjukdomsbörda som drabbar låginkomsttagare.

Detta väcker frågor om rättvisa och står i kontrast till den retorik om rättvisa som används i utkastet till pandemiavtal. Det kan därför vara vettigt att flytta fokus från pandemier till hälsokriser av internationellt intresse, som kan vara geografiskt begränsade, som i fallet med ebola.

På så sätt kan resurser mobiliseras i proportion till risk och behov, i stället för att investera stora mängder pengar, tid och socialt kapital i en oklar agenda för pandemiberedskap som har svårt att ens definiera sina mål.

Att ständigt blanda ihop begreppen pandemiberedskap och PHEIC skapar bara förvirring samtidigt som det döljer de uppenbara politiska processer som är inblandade.

Om WHO vill övertyga världen om att förbereda sig för pandemier och lugna rädslan för potentiellt missbruk av pandemibeteckningen genom en ny styrningsprocess, måste de klargöra vad de faktiskt talar om.

Här är den fullständiga PDF-filen av REPPARE-rapporten.

Ursprungligen publicerad av Brownstone Institute.

REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And REsponse agenda) involverar ett tvärvetenskapligt team som sammankallats av University of Leeds, Storbritannien.

Garrett Wallace Brown är ordförande för Global Health Policy vid University of Leeds.

David Bell är klinisk läkare och folkhälsovetare med en doktorsexamen i folkhälsa och en bakgrund inom internmedicin, modellering och epidemiologi av infektionssjukdomar.

Blagovesta Tacheva är REPPARE-forskare vid School of Politics and International Studies vid University of Leeds.

Jean Merlin von Agris är en REPPARE-finansierad doktorand vid School of Politics and International Studies vid University of Leeds.

De åsikter och synpunkter som uttrycks i denna artikel är författarnas egna och återspeglar inte nödvändigtvis Children’s Health Defense:s åsikter.

Suggest a correction