”Ökande oro över MHRA”: något verkar brista i Storbritannien.

Den våldsamma och intensiva kritiken mot MHRA, som just har publicerats av All Party Parliamentary Group on Pandemic Response and Recovery, skickades den 24 oktober förra året till ordföranden för utskottet för hälsa och social omsorg, Health and Social Care Committee. En APPG är en informell grupp av parlamentariker från både underhuset och överhuset. Kommittén för hälsa och social omsorg är en instans som formellt granskar resultaten från ministeriet för hälsa och social omsorg – och slutsatsen är att myndigheten har ignorerat brevet. Det som är förvånande med detta brev, förutom det rättframma innehållet, är listan på 25 undertecknare som förutom de sedvanliga konservativa även omfattar Labour-medlemmar, Scottish National Party, Ulster Unionists, särskilt Esther McVey som nu är minister, plus tre icke parlamentariker, däribland professor Carl Heneghan. Märkligt nog står Andrew Bridgen inte med, men troligen har alla undertecknare accepterat en publicering av uppropet och är nu desperata att få denna fråga lyft på ett sätt så att den inte kan ignoreras inför ett allmänt val.

https://appgpandemic.org/news/mhra-letter-health-select-committee

Brevet:

9 februari 2024

Steve Brine parlamentsledamot
Health and Social Care Committee,
Underhuset,
London, SW1A 0AA

SÄNT: 24 oktober 2023

Bästa Steve,

Vi skriver angående allvarliga farhågor om hur Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) förhåller sig till patientsäkerhet och även problem i ett system som, långt ifrån att skydda patienter, fortsätter att utsätta dem för allvarliga risker.

Den senaste granskningen av brister i patientsäkerheten, Independent Medicines and Medical Devices Safety Review (IMMDS), har i sin grundliga utredning av Primodos, natriumvalproat och transvaginalt nät lyft fram ett antal av dessa farhågor i ljuset. Inom ramen för vad man ombetts att undersöka fann de att hälso- och sjukvården inte hade reagerat tillräckligt kraftfullt, snabbt eller lämpligt, vilket ledde till att patienter i vissa fall drabbades av livsförändrande eller dödliga skador som hade kunnat undvikas.

Den 17 juli hölls ett möte med All Party Parliamentary Group on Pandemic Response and Recovery, där professor Carl Heneghan, som publicerat en metaanalys från 2018 av graviditetstester med orala hormon, lämnade skriftliga och muntliga bevis till IMMDS-granskningen. Vi hörde också advokaten Peter Todd, som företräder 74 personer som har drabbats av trombos eller trombocytopeni efter vaccination mot covid-19.

Bevisen leder oss till att tro att allvarliga patientsäkerhetsproblem kvarstår bortom IMMDS-granskningens resultat. Vi tror också att MHRA står i centrum för dessa mycket bredare endemiska bristerna och att de som nämns i detta brev bara utgör toppen av ett stort isberg av misslyckanden.

Två aspekter av systemet som är särskilt oroande framkom:

Yellow Card-systemet

Yellow Card-systemet, för rapportering av misstänkta biverkningar av läkemedel och skapat för att fungera som ett tidigt varningssystem, sviker patienterna. Allmänhetens rapportering av misstänkta biverkningar är en värdefull källa till information om läkemedlens eventuella skadeverkningar. Forskning har visat att ett betydande antal sjukhusinläggningar orsakas eller kompliceras av biverkningar (16,5%), medan analyser av sjukhusvistelser har visat att 15% av patienterna upplever en eller flera biverkningar, varav hälften antingen definitivt eller möjligen hade kunnat undvikas.

IMMDS Review skrev i sin rapport First Do No Harm:

1.20 Vi hörde talas om ett system som man inte kan lita på snabbt identifierar betydande negativa resultat som uppstår av ett läkemedel eller en produkt, eftersom systemet saknar resurser för att göra det. I årtionden har det så kallade ”Yellow Card”-systemet funnits, genom vilket läkare, och även patienter, kan rapportera misstänkta biverkningar av behandlingar. Det står dock klart att det förekommer en grov underrapportering, och metoderna att hantera klagomål på är både för komplexa och för otydliga för att möjliggöra tidig upptäckt av varningssignaler.

Underrapportering hindrar möjligheten att upptäcka varningssignaler och fastställa orsakssamband. Kostnaden för patientsäkerheten av ett sådant opålitligt system kan mätas i de onödiga dödsfallen, den avsevärt försämrade livskvaliteten för de överlevande och en ekonomisk belastning på 2,2 miljarder pund enbart för NHS i England.

I Storbritannien har patienter deltagit i säkerhetsrapportering sedan 2005, men endast en av 12 patienter känner till att de kan rapportera en misstänkt biverkan. En systematisk genomgång av 27 studier från 2006 visade att underrapporteringen av biverkningar i genomsnitt var 94 procent och möjligen så hög som 98 procent, vilket innebär att endast 2 av 100 biverkningar rapporterades till MHRA. En undersökning bland brittiska apotekare visade till exempel att de saknar intresse för, och inte främjar, direkt patientrapportering. Endast 19 % av de tillfrågade apoteken hade en affisch som marknadsförde Yellow Card-systemet på sitt apotek. År 2018 uppskattade MHRA att endast 10 % av de allvarligare reaktionerna och mellan 2 % och 4 % av de icke allvarliga reaktionerna rapporteras in.

Även om dessa uppgifter är äldre finns det inga bevis för att situationen har förbättrats sedan First Do No Harm-utredningen publicerades. Tvärtom finns det belägg för att situationen har förvärrats, vilket framgår av denna 2023-analys av antikoagulantia preparat. Den jämförde Yellow Card-rapporter med sjukhusrapportering av gastrointestinala blödningar under fem år och visar att underrapportering fortfarande är ett stort problem. North West of England Hospital Trust registrerade 12 013 blödningsrelaterade akutinläggningar. Av dessa hade 1 058 patienter tagit DOAC-antikoagulantia-preparat. Under perioden gjordes dock endast 6 DOAC-relaterade Yellow Card-rapporter (0,56% av möjliga) av sjukhuset.

Behovet av att se över YCS var något som Sling the Mesh lyfte fram i sin korrespondens den 16 december 2022 med er kommitté om IMMDS-översynen efter engångsuppföljningen. I punkt 9 ställs frågan: ”Varför vägrar MHRA att göra det obligatoriskt för läkare att registrera komplikationer i Yellow Card-systemet? En översyn av hur biverkningar registreras är en nyckelfaktor i Rekommendation 6. Hittills har MHRA bara gjort en ”kosmetisk förändring” av varumärket Yellow Card. Den verkliga frågan är att göra registreringen obligatorisk för läkare. För närvarande är det endast obligatoriskt för industrin att rapportera biverkningar – men industrin har ingen aning eftersom de inte är på plats och träffar patienter så som allmänläkare och specialistläkare är”.

IMMDS granskning är tydlig, och vi håller med: 1.43 ”Det frivilliga rapporteringssystemet för läkemedel och utrustning, Yellow Card-systemet, behöver reformeras. Det måste tillhandahålla ett användarvänligt, lättillgängligt och öppet register över rapporter om negativa händelser”.

Intressekonflikter och transparens

MHRA:s medgivande i What we will do differently, som publicerades 2020, att ”det finns en upplevd brist på öppenhet om hur myndigheten fattar sina beslut och den information som den för närvarande tillhandahåller”, innebär att det finns intressekonflikter. Ofta går de två, intressekonflikter och brist på insyn, hand i hand.

I rapporten The Influence of the Pharmaceutical Industry 2004-5 från House of Commons Health Committee konstaterades att ”MHRA är avvikande genom att vara en av få europeiska myndigheter där driften av läkemedelsregleringssystemet helt finansieras av avgifter från tjänster till industrin (läkemedelsregleringsmyndigheter i andra länder finansieras oftare endast delvis av licensavgifter). MHRA:s verksamhet finansieras till 60 procent genom licensavgifter som betalas av dem som söker försäljningsgodkännande och till 40 procent genom en årlig serviceavgift, som också betalas av industrin” och att den ”misslyckats med att granska licensuppgifter på ett adekvat sätt och att dess övervakning efter marknadsföring är otillräcklig.”

MHRA fortsätter att huvudsakligen finansieras av intäkter från avgifter för försäljning av produkter och tillsynstjänster: fördelningen är 50 % avgifter för tjänster, 25 % periodiska avgifter från industrin och 25 % finansiering från departementet. Det faktum att Dame June Raine, chef för MHRA, i mars 2022 skröt om myndighetens övergång från ”vakthund till möjliggörare” gör inte mycket för att dämpa misstankarna om intressekonflikter och konsekvenserna för patientsäkerheten får inte förbises.

Bristande transparens, ett liknande långvarigt problem och inte förvånande med tanke på den inneboende symbiosen med intressekonflikter, kan demonstreras genom MHRA:s svar på informationsfrihetsförfrågningar (FOI).

Mellan 2008 och 2017 var endast 41 % av FOI-förfrågningarna framgångsrika. Sedan 2019 har antalet förfrågningar ökat kraftigt från 609 till 1609 under 2021, sannolikt på grund av oro kring regleringen av Covid-19-vaccinationer, men ökat har också den dåliga svarsfrekvensen, med 76% av dessa förfrågningar besvarade utanför den lagstadgade svarstiden på 20 arbetsdagar. Ofta tillämpades undantag eller så gav man vaga eller undvikande svar.

Öppenhet och intressekonflikter i hälso- och sjukvårdssystemet var något som IMMDS-utredningen tog upp i Rekommendation 8: ”General Medical Councils (GMC) register bör utvidgas till att omfatta en förteckning över ekonomiska och icke-ekonomiska intressen för alla läkare, samt läkares särskilda kliniska intressen och deras erkända och ackrediterade specialiteter. Dessutom bör det finnas en obligatorisk rapportering för läkemedels- och medicinteknikindustrin om betalningar till undervisningssjukhus, forskningsinstitutioner och enskilda läkare”. Sling the Mesh ansåg att detta borde omfatta alla individer och organisationer som är involverade i systemet, hälso- och sjukvårdspersonal, universitetssjukhus, forskare/akademiker och välgörenhetsorganisationer. Vår uppfattning är att ett separat, särskilt register för intressekonflikter är vad som krävs.

Varken bristande insyn eller intressekonflikter främjar den typ av miljö som krävs för att uppfylla en lagstadgad skyldighet att skydda patientsäkerheten eller som är avgörande för att upprätthålla allmänhetens förtroende.

Tillsynsmyndigheten för läkemedel och hälsovårdsprodukter

MHRA:s uppdrag är att ”skydda och främja folkhälsan och patientsäkerheten genom att se till att hälso- och sjukvårdsprodukter uppfyller lämpliga standarder för säkerhet, kvalitet och effektivitet. Vi övervakar läkemedel och utrustning och vidtar nödvändiga åtgärder för att skydda allmänheten om det uppstår ett problem.” Men från regulatoriska godkännanden till farmakovigilans efter marknadsförda produkter har MHRA en historik av att svika patienter och för att citera Rekommendation 6 i IMMDS ”krävs betydande översyn, särskilt i förhållande till rapportering av negativa händelser och reglering av medicintekniska produkter. MHRA måste säkerställa att man engagerar sig mer i patienter och deras öden. Man måste öka medvetenheten om sin offentliga skyddsroll och se till att patienterna har en integrerad roll i dess arbete.”

Vi kan inte heller se hur uppdragets anda kan förenas med dr Raines syn på sin organisation som en möjliggörare: möjliggörare av vad? IMMDS-granskningen fann att omfattande testning före marknadsföring, övervakning efter marknadsföring och långsiktig övervakning av resultat var ”farligt” (1.15) men vilka reformer av något av det har genomförts vid MHRA för att göra de nödvändiga förbättringarna?

Fastställer MHRA till exempel säkerhetsmål för licensiering av läkemedel i samband med det lagstadgade godkännandet? Kan MHRA efter godkännandet skilja mellan misstänkta läkemedelsreaktioner och det underliggande tillstånd som behandlas när man fastställer signaler om skada? MHRA försöker inte bedöma eller jämföra säkerheten hos olika vaccin på grund av den otillräckliga rapporteringen i systemet, som förhindrar all analys: ”Det är inte möjligt att jämföra säkerheten hos olika vaccin genom att jämföra de siffror som presenteras i vaccinrapporterna. Rapporteringsfrekvensen kan påverkas av många faktorer, bland annat hur allvarliga biverkningarna är, hur lätta de är att känna igen och i vilken utsträckning ett visst vaccin används. Rapporteringen kan också påverkas av marknadsföring eller publicitet runt en produkt.”

När det gäller FOI-förfrågningar visar bevis från nyligen gjorda förfrågningar om MHRA:s uppföljning eller utredning av varningsrapporter från Yellow Card-systemet att MHRA inte följer de grundläggande principerna för god praxis för farmakovigilans (GVP). Principer som anses vara grundläggande enligt Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) vägledning som MHRA till synes fortfarande följer. Fundamentala principer som uppföljning av saknad information och snabb elektronisk överföring av varningsrapporter från alla källor samt insamling, bearbetning, hantering, kvalitetskontroll, kodning och klassificering.

Ändå har MHRA ”ingen process för undersökning och uppföljning av enskilda Yellow Card-rapporter” (FOI 22/562), hämtningen av uppföljningsinformation från ADR-databasen kräver fortfarande manuell hantering (FOI 23/117) och enligt egen utsago kan MHRA inte, och övervakar inte, Yellow Card-rapporter på ett effektivt sätt. Vi vet från FOI 23/379 att MHRA endast följde upp cirka 54 % av de dödsfall som rapporterades i Yellow Card-systemet som möjligen var kopplade till exponering för ett av Covid-19-vaccinen. SafetyConnect-tekniken, som implementerades som en del av responsen på IMMDS-rekommendationerna, enligt ett ICO-beslutsmeddelande ”kräver ytterligare förbättringar innan den kan användas på rutinbasis, därför har den hittills inte använts för rapporter om covid-19-vaccin utanför Yellow Card Vaccine Monitor (YCVM) -programmet. MHRA förklarade vidare att det för närvarande finns begränsningar med funktionaliteten för schemaläggning av uppföljningar, vilket innebär att den inte kan användas rutinmässigt eftersom den inte kan tillämpas retroaktivt på redan mottagna rapporter, utan endast på nyligen inlämnade rapporter. Slutligen tillåter SafetyConnect-tekniken endast att uppföljningsförfrågningar skickas till registrerade användare av Yellow Card-webbplatsen”.

Allt detta blev bara alltför tydligt i MHRA:s svar på rapporter om dödsfall efter AstraZeneca-vaccinet (AZ), när det visade sig orsaka det autoimmuna tillståndet Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocytopaenia (VITT). Danmark och andra europeiska länder stoppade vaccinet omedelbart den 11 mars 2021 i avvaktan på ytterligare utredning och vidtog omedelbart nödvändiga åtgärder för att skydda allmänheten. MHRA sa däremot att man inte kunde se några bevis för ett samband, trots varningssignal från Yellow Card-rapporter så tidigt som den 7 februari, och publicerade sina säkerhetsråd först den 7 april, då 24 miljoner människor redan hade hunnit vaccineras i Storbritannien utan att MHRA:s system för farmakovigilans hade upptäckt ett problem. Två månader senare, den 7 maj, drog MHRA tillbaka AZ för personer under 40 år, men först efter ytterligare onödiga dödsfall, till exempel BBC:s radioreporter Lisa Shaw som fick sin första dos av AZ-vaccinet den 29 april. Förmodligen är det detta som dr Raine menade med ”möjliggörande”.

Den statistiska analys av rapporter som görs bedömer endast den relativa säkerheten hos läkemedlen och inte orsakssambandet till biverkan. På grund av de metoder som användes i MHRA:s disproportionalitetsanalys för både icke-covid och covid-vaccin missade MHRA i själva verket potentiella säkerhetssignaler, vilket framgår av rapporten från Commission on Human Medicines Pharmacovigilance Expert Advisory Group.

Detta är samma Yellow Card-rapporter som June Raine beskrev som den ”mest betydelsefulla metoden för farmakovigilans”. Med tanke på underrapporteringen, komplexiteten och den diffusa karaktären hos YCS och ny teknik vars funktionalitet fortfarande begränsas för schemaläggning av uppföljningar, något EMA anser vara en grundläggande princip för GVP i det förmodligen mest avgörande skedet efter godkännandet i patientsäkerhetsprocessen, kommer MHRA oundvikligen att missa viktiga säkerhetssignaler. Patientsäkerheten kommer att fortsätta att äventyras på grund av en sådan grundläggande och omfattande brist i övervakningen.

MHRA ansvarar också för att övervaka och reglera läkemedelsreklam, enligt vad som anges i del 14 i Human Medicines Regulations 2012, som tolkas av MHRA i dess vägledningsdokument The Blue Guide. Statliga annonser som de i Daily Mirror och Netmums bröt åtminstone mot förbudet mot att använda ordet ”säker”. Problem som tagits upp direkt med MHRA har bemötts med avvisande och undvikande svar. Förutom att detta bidrar till de omfattande bevisen på utbredda och endemiska brister i lagstiftningen, förstärker det ytterligare behovet av en omfattande granskning av alla MHRA:s funktioner, eftersom man även med publikationer som What we will do differently eller dess föreslagna strategi för patient- och allmänhetsmedverkan 2020-5, föredrar att småfixa och frisera lite grand snarare än att frivilligt genomföra den typ av brådskande och drastiska förändringar som krävs.

Kanske bleknar alla dessa farhågor i jämförelse med underhusets hälsokommittés publikation om hälsa – fjärde rapporten från sessionen 2004-05.

I rapporten konstateras att det inte hade gjorts någon undersökning av branschen sedan Select Committees rapport om patentläkemedel år 1914. ”Regleringssystemet, läkarkåren och regeringen har alla misslyckats med att säkerställa att industrins verksamhet tydligare överensstämmer med patienternas och NHS:s intressen.”

”Tillsynsmyndigheten, som är ansvarig för att kontrollera mycket av industrins beteende, har betydande brister. Bristande insyn har spelat en viktig roll för att tillkortakommandena har kunnat fortsätta. Det traditionella hemlighetsmakeriet i läkemedelsregleringsprocessen har isolerat tillsynsmyndigheterna från den återkoppling som annars skulle kontrollera, testa och stimulera deras policy och resultat. Misslyckanden kan mätas genom MHRA:s usla historik när det gäller att identifiera läkemedelsrisker, dålig kommunikation och brist på förtroende från allmänheten. Myndigheternas hemlighetsmakeri ligger också till grund för partiskhet vid publicering och andra oacceptabla metoder. Den närhet som har utvecklats mellan tillsynsmyndigheter och företag har berövat branschen rigorös kvalitetskontroll och revision.”

Rapportens resultat var profetiska eftersom de förutspådde ytterligare osäker användning av läkemedel och den ökande medikaliseringen av samhället. I rekommendationerna i denna rapport fastställs dessutom behovet av att fokusera mer intensivt på att uppdatera nytto-/riskprofilerna för läkemedel i produktresuméerna, efter en systematisk granskning av dem efter marknadsintroduktionen.

Slutsats

Ett av de underliggande målen med rekommendationerna i IMMDS-rapporten var att se till att åtgärder vidtas för att förbättra hälso- och sjukvårdssystemets inställning till patientsäkerhet och därmed minimera risken för att sådana tragedier upprepas i framtiden.

Efter flera år, och i vissa fall två decennier, verkar få framsteg av den typ som behövs ha gjorts, minst av allt när det gäller MHRA. Under tiden har vi tillkännagivanden som UK Life Sciences Vision 2021 och, mer nyligen, att MHRA i allt högre grad försöker få ut läkemedel på marknaden snabbare med färre datauppgifter före godkännandet och mer forskning efter godkännandet. Allt detta övervakas av en tillsynsmyndighet som fortfarande till stor del finansieras av den industri vars produkter den godkänner och som utför sin säkerhetsövervakning efter produkterna släppts på marknaden, som fortfarande saknar insyn, inte lyckas granska licensuppgifter på ett adekvat sätt, otillräcklig övervakning efter produkter marknadsförs och fortsatta omfattande problem med rapportering och upptäckt av biverkningar och reaktioner på produkter.

Vilka slutsatser ska vi dra av att en tillsynsmyndighet, som till stor del finansieras av dem den reglerar, verkar vara ovillig att lämna ut uppgifter till samma allmänhet som den påstår sig skydda? Det väcker den allvarliga frågan: Är detta en tillsynsmyndighet som främst är intresserad av patientsäkerhet, som övervakar läkemedel och utrustning och som vidtar nödvändiga åtgärder för att skydda allmänheten omedelbart om det uppstår ett problem? Vi känner oss tvingade att dra slutsatsen att MHRA verkligen har blivit en möjliggörare för läkemedelsindustrin, och att patientsäkerheten inte längre är dess främsta intresse.

Endast en särskild kommitté kan undersöka sådana här frågor och lämna rekommendationer till regeringen och som vi anser bland annat måste omfatta lagändringar om vem som är skyldig att rapportera biverkningar, finansieringsändringar för MHRA, separation av myndighetsgodkännandeuppgifter från farmakovigilans efter marknadsföring, mer inkludering av patienter för att förbättra det nuvarande systemet, större öppenhet över hela linjen och korrekt tillämpning av del 14 i Human Medicines Regulations 2012.

Ackumulerade bevis och IMMDS-granskningen visade att MHRA:s strategi för patientsäkerhet kräver en radikal översyn. Som Baroness Cumberlege uttryckte det i sitt brev den 15 december 2022 till kommittén: ”Er granskning är avgörande för att hålla systemet vederhäftigt”. Vi uppmanar Health and Social Care Select Committee att inleda en grundlig, omfattande och efterlängtad undersökning av MHRA, som har övervakat och fortsätter att övervaka dessa frågor, i ett system som präglas av intressekonflikter, och som ofta är för sent ute med att upptäcka och agera för att förhindra allvarliga skador. De mänskliga kostnaderna för patienterna och den ekonomiska bördan för hälso- och sjukvårdssystemet är betydande och underlåtenhet att agera kommer bara att leda till mer skada och ytterligare skada allmänhetens tilltro.

Med vänlig hälsning,

APPG on Pandemic Response and Recovery Medordförande:
Rt Hon Esther McVey MP
Graham Stringer MP

Andra undertecknare:
Philip Davies MP
Sammy Wilson MP
Lord Strathcarron
Baronessan Foster of Oxton
Thomas Coke, earl of Leicester
Sir Graham Brady parlamentsledamot
Sir Christopher Chope parlamentsledamot
Jim Shannon parlamentsledamot
Allan Dorans parlamentsledamot
Simon Fell parlamentsledamot
Danny Kruger parlamentsledamot
James Grundy parlamentsledamot
Yvonne Fovargue parlamentsledamot
George Howarth parlamentsledamot
Chris Clarkson parlamentsledamot
Hannah Bardell MP
Damien Moore MP
Nick Fletcher MP
Lord Alton of Liverpool
Philip Hollobone MP
William Wragg MP
Alec Shelbrooke MP
Miriam Cates MP

Ordförande i ACDHPT och sekreterare för APPG on Hormone Pregnancy Tests (Primodos) – Marie Lyon

Grundare av Sling the Mesh och sekreterare för APPG on Surgical Mesh – Kath Sansom

Professor i evidensbaserad medicin vid University of Oxford, chef för Centre for Evidence Based Medicine och allmänläkare vid NHS som arbetar med akutvård – Professor Carl Heneghan

Ursprungligen publicerad appgpandemic

Suggest a correction